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Text File  |  1991-04-22  |  4KB  |  132 lines
  1. /* Oklahoma Living Will Form*/
  2.  
  3. DIRECTIVE TO PHYSICIANS AS PROVIDED BY OKLAHOMA
  4. NATURAL DEATH ACT, OKLAHOMA STATUTES TITLE 63 SECTION 3103
  5.  
  6.  
  7.                      DIRECTIVE TO PHYSICIANS
  8.  
  9.  
  10.  
  11.  
  12. Directive made this _________________ day of ___________. 
  13.  
  14.  
  15.  
  16.  
  17.     I @001, being of sound mind and twenty-one years of age 
  18. or older, willfully and voluntarily make known my desire that my 
  19. life shall not be artificially prolonged under the circumstances 
  20. set forth below, and do hereby declare:
  21.  
  22.  
  23.  
  24.  
  25. 1. If at any time I should have an incurable irreversible 
  26. condition caused by injury, disease, or illness certified to be a 
  27. terminal condition by two physicians, I direct that life-
  28. sustaining procedures be withheld or withdrawn and that I be
  29. permitted to die naturally, if the application of life-sustaining
  30. procedures would serve only to artificially prolong the moment
  31. of my death and where my physician determines that my death
  32. is imminent whether or not life-sustaining procedures are
  33. utilized;
  34.  
  35.  
  36. 2. In the absence of my ability to give directions regarding
  37. the use of such life-sustaining procedures, it is my intention
  38. that this directive shall be honored by my family and physician(s)
  39. as the final expression of my legal right to refuse medical or
  40. surgical treatment and accept the consequences of such refusal;
  41.  
  42.  
  43. 3. If I have been diagnosed as pregnant and that diagnosis is 
  44. known to my physician, this directive shall have no force or effect
  45. during the course of my pregnancy;
  46.  
  47.  
  48. 4. I have been diagnosed and notified as having a terminal 
  49. condition by @002, M.D. or D.O. whose address is @003. I 
  50. understand that if I have not filed in the name and address of 
  51. the physician, it shall be presumed that I did not have a 
  52. terminal condition when I made out this directive;
  53.  
  54.  
  55. 5. This directive shall be in effect until revoked;
  56.  
  57. 6. I understand the full import of this directive and I am 
  58. emotionally and mentally competent to make this directive; and
  59.  
  60. 7. I understand that I may revoke this directive at any time.
  61.  
  62.     
  63.  
  64.  
  65.  
  66.  
  67.     Signed _________________________________________________
  68.     @001    
  69.  
  70.  
  71.     The declarant has been personally known to me and
  72. I believe him or her to be of sound mind. I am twenty-one (21)
  73. years of age or older, I am not related to the declarant by blood 
  74. or marriage, nor would I be entitled to any portion of the estate 
  75. of the declarant upon the death of the declarant, nor am I the 
  76. attending physician or directly financially responsible for 
  77. declarant's medical care, or any person who has a claim against 
  78. any portion of the estate of the declarant upon the death of the 
  79. declarant.
  80.  
  81.  
  82.  
  83.  
  84. ________________________________________________________________
  85. WITNESS
  86.  
  87.  
  88.  
  89.  
  90.  
  91.  
  92.  
  93. ________________________________________________________________
  94. WITNESS
  95.  
  96.  
  97.  
  98.  
  99. State of Oklahoma)
  100.  
  101. County of _____________________)
  102.  
  103.  
  104.  
  105.     Before me, the undersigned authority, on this day personally
  106. appeared @001 declarant, ____________________________ witness and 
  107. ________________________________ witness whose names are 
  108. subscribed to the foregoing instrument in their
  109. respective capacities, and, all of said persons being by me duly
  110. sworn, the declarant declared to me and to the said witnesses in
  111. my presence that said instrument is his or her "Directive to
  112. Physicians", and that the declarant had willingly and voluntarily
  113. made and executed it as the free act and deed of the declarant
  114. for the purposes therein expressed.
  115.  
  116.  
  117.     The foregoing instrument was acknowledged before me this
  118.  
  119.  
  120. ___________________ day of ______________________, 19__________.
  121.  
  122.  
  123. Signed:
  124.  
  125.  
  126.       __________________________________________________________
  127.  
  128.  
  129.       Notary Public in and for ____________ County, Oklahoma
  130.  
  131.  
  132. My Commission Expires: